Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD SOLEH
No. Rekening Mandiri : (no rek anda)
No.KTP : (16 digit )
Alamat : (dukuh), Rt 02/ Rw 01,(desa),(kec),(kab).
Kode Pos : ( kode pos rumah anda )
SURAT KUASA
Memberi kuasa kepada :
Nama : SUWARNO
No.KTP : ( no ktp 16c digit )
Alamat : (dukuh), Rt 02/ Rw 01,(desa),(kec),(kab).
Kode Pos : ( kode pos rumah kuasa / saudara )
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada saudara saya (Penerima Kuasa) untuk mengurus kartu ATM yang tertelan mesin ATM di Bank Mandiri waktu sedang transaksi dan mengambil uang di yang ada di rekening saya dengan data-data sebagai berikut :
No. Rekening : ( no rekening yg memberi kuasa)
Nama : AHMAD SOLEH
Nama Bank : PT. Bank Mandiri (Persero)
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa. Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Demak, 29 September 2014
Penerima Kuasa
SUWARNO
Pemberi Kuasa
AHMAD SOLEH
